Το νευρολογικό διαβητικό πόδι είναι μια επιπλοκή που συνδέεται με τη διαβητική νευροπάθεια, που επηρεάζει σχεδόν έναν στους δύο ασθενείς μετά από 20 χρόνια διαβήτη. Η μικροαγγειοπάθεια έχει ως αποτέλεσμα την αλλοίωση των μικροαγγείων του επινεύρου και του ενδονευρίου του νεύρου. Στο επίπεδο των κυττάρων Schwann, η μετατροπή της περίσσειας γλυκόζης σε σορβιτόλη οδηγεί σε αλλοίωση της κυτταρικής μεμβράνης, άρα και του ελύτρου της μυελίνης, οδηγώντας τελικά σε εκφυλισμό των νεύρων.
Κλινικά σημεία του νευρολογικού διαβητικού ποδιού
Η βλάβη στις νευρικές ίνες που περιέχονται στα νεύρα ονομάζεται πολυνευρίτιδα ή, συχνότερα, διαβητική πολυνευρίτιδα, λόγω της συμμετρίας των διαταραχών. Αυτή η κατάσταση αποτελεί την κλινική εικόνα σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων.
I – Αυτόνομη (ή βλαστική) νευροπάθεια
1 - Η βλάβη των ινών του αυτόνομου ή του βλαστικού νευρικού συστήματος, και ειδικότερα των συμπαθητικών ινών των νεύρων, οδηγεί σε κακή κατανομή της ροής του αίματος στις δομές του ποδιού.
Σε επίπεδο δέρματος, το νευρολογικό πόδι χαρακτηρίζεται από σχετική θερμότητα, ενίοτε έντονους παλμούς, παχύ και ξηρό δέρμα λόγω υπεφίδρωσης, υπερκεράτωση στα σημεία στήριξης (δηλαδή κάτω από την κεφαλή των μεταταρσίων, στο επίπεδο του στυλοειδούς του 5ου μεταταρσίου και κάτω από τη φτέρνα), καθώς και ρωγμές που χρησιμεύουν ως σημεία εισόδου για λοιμώξεις.
2 - Στο επίπεδο των οστών, υπάρχει μια διαταραχή αγγείωσης που οδηγεί σε απομετάλλωση του σκελετού, μια πηγή καταστροφής της αρχιτεκτονικής του, που σχετίζεται με μια άναρχη αναδόμηση. Όλα αυτά αποτελούν πηγή παραμόρφωσης του σκελετού, και κατά συνέπεια των αρθρώσεων που συνδέονται με αυτόν. Αυτές οι ανωμαλίες ομαδοποιούνται με τον όρο οστεοπάθεια, αρθροπάθεια ή ακόμη και διαβητική οστεοαρθροπάθεια Charcot.
II – Αισθητηριοκινητική νευροπάθεια
Η βλάβη στις ίνες του νευρικού συστήματος της κοινωνικής ζωής, δηλαδή στις αισθητήριες και κινητικές ίνες των νεύρων, ονομάζεται αισθητικοκινητική νευροπάθεια.
1) Η βλάβη στις κινητικές ίνες σπάνια οδηγεί σε παράλυση (η οποία στη συνέχεια είναι περιφερική), παρά το όνομα διαβητική πολυνευρίτιδα που αναφέρθηκε παραπάνω.
– Η βλάβη στους εξωγενείς μύες του ποδιού κυριαρχεί έναντι των μυών του προσθιοπλάγιου διαμερίσματος και οδηγεί σε μείωση της μυϊκής δύναμης των ανυψωτικών μυών του ποδιού. Το αντανακλαστικό του αχίλλειου καταργείται, όπως συχνά το αντανακλαστικό της επιγονατίδας. Η μυϊκή ατροφία είναι σπάνια σημαντική.
– Η βλάβη στους εγγενείς μύες του ποδιού οδηγεί, στο οσφυϊκό και στο μεσόστεο επίπεδο, σε σφυροδάχτυλα και νυχτερινά δάχτυλα τα οποία, μέσω του υπεξαρθρήματος τους, εκθέτουν τις κεφαλές του μεταταρσίου σε υπερστήριξη και το πίσω μέρος των εγγύς μεσοφαλαγγικών αρθρώσεων, καθώς και τον πολφό των δακτύλων σε σύγκρουση με τα δάχτυλα των ποδιών.
2) Βλάβη στις αισθητήριες ίνες:
– Διαταραχές επιφανειακής ευαισθησίας:
Οι υποκειμενικές διαταραχές εκδηλώνονται με τη μορφή συμμετρικών και περιφερικών παραισθησίας, που εξελίσσονται προοδευτικά προς τα πάνω, με μερικές φορές οξύ πόνο, ιδιαίτερα στις γάμπες, συχνά τη νύχτα. Αυτό τελικά καταλήγει σε μια εικόνα επώδυνης πολυνευροπάθειας, μιας μορφής νευροπάθειας που χαρακτηρίζεται από την απενεργοποίηση του πόνου που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Σε αυτή τη μορφή, τα σημάδια είναι κάψιμο κατά τη διάρκεια της ημέρας και της νύχτας, που συχνά εμφανίζονται σε ηρεμία και ανακουφίζονται με το περπάτημα. Αυτοί οι πόνοι, μερικές φορές όπως κόψιμο, τρίψιμο ή βαθιά σύνθλιψη των ποδιών, συχνά οδηγούν σε αϋπνία, αναγκάζοντας τον ασθενή να σηκωθεί τη νύχτα και να περπατήσει για να τα ανακουφίσει.
– Οι αντικειμενικές διαταραχές συνίστανται στην αναισθησία του ποδιού «σε κάλτσα» στην αφή, τον πόνο, τη ζέστη και το κρύο (θερμική ευαισθησία).
Οι διαταραχές βαθιάς ευαισθησίας έχουν ως αποτέλεσμα την απώλεια της ευαισθησίας στην πίεση και της ευαισθησίας στους κραδασμούς (η πρώτη που επηρεάζεται στη διαβητική νευροπάθεια), που ανιχνεύεται με τη χρήση ενός πιρουνιού συντονισμού που εφαρμόζεται στα οστικά ανάγλυφα (σφυροί, ραχιαία ράχη του ποδιού, ακρολοφία και πρόσθιο κνημιαίο κονδύλιο).
Νευρολογικές επιπλοκές του διαβητικού ποδιού
I - Πελματιαία διάτρηση πόνου (MPP)
1 – Ο μηχανισμός:
Η απώλεια της επιφανειακής ευαισθησίας στον πόνο, τη ζέστη και το κρύο (θερμική ευαισθησία), καθώς και η βαθιά ευαισθησία στην πίεση, καθιστά το πόδι αδιάφορο στις βλαβερές συνέπειες των καταπονήσεων στις οποίες εκτίθεται. Αυτοί οι περιορισμοί οφείλονται σε παραμορφώσεις που συνδέονται με κινητική βλάβη, που επιδεινώνονται από εκείνες που συνδέονται με παραμορφώσεις από πιθανή αρθροπάθεια.
Η μη αντίληψη της πίεσης του Μονόνημα Semmes-Weinstein (MSW) (5,07 και 10g) που εφαρμόζεται στο δέρμα είναι μια καλή εξέταση για την αξιολόγηση του κινδύνου εμφάνισης πληγής ή έλκους του δέρματος. Οι δερματικές περιοχές που υπόκεινται έτσι σε υπερβολική πίεση, συνεχής ή διαλείπουσα (τρέξιμο, άλμα, τραύμα), πηγή ισχαιμικής νέκρωσης, θα είναι το σημείο πληγών, ελκών ή υπερκεράτωσης κάτω από τις οποίες μια φλυκταινώδης αποκόλληση θα οδηγήσει στο χαρακτηριστικό έλκος της πελματιαίας διάτρησης νόσου (PPM).
2 – Τα σημάδια:
Σε περίπτωση υπερκεράτωσης, η δημιουργία φυσαλίδων από υποκείμενο διαχωρισμό θα οδηγήσει σε εξέλκωση που αποτελεί την MPP. Αυτό το έλκος είναι χαρακτηριστικό, βαθύ, με καθαρές άκρες που είναι οι ίδιες υπερκερατωτικές και με πυθμένα καλυμμένο με πυώδη επικάλυψη. Εντοπίζεται στα σημεία υπερ-στήριξης, είτε φυσιολογικά (κεφαλές 1ου και 5ου μετατάρσιου και πτέρνας), είτε παθολογικά, που συνδέονται με αλλαγές στη στατικότητα του ποδιού λόγω παραμορφώσεων.
3 – Θεραπεία:
Η γενική θεραπεία βασίζεται στην παρεντερική θεραπεία με ινσουλίνη για τον διαβήτη τύπου Ι και σε μια υποθερμιδική δίαιτα με πιθανή αντικατάσταση από από του στόματος υπογλυκαιμικούς παράγοντες στον διαβήτη τύπου II. Ο αντιτετανικός εμβολιασμός είναι απαραίτητος λόγω της συχνότητας των τραυμάτων σε αυτό το πλαίσιο, ειδικά εάν έχει υπάρξει επαφή με το έδαφος (κηπουρική). Εάν ο εμβολιασμός κατά του τετάνου δεν είναι ενημερωμένος, μια ένεση τετρασφαιρίνης πρέπει να συνδυαστεί με τον εμβολιασμό.
Η πρόληψη της εμφάνισης της MPP βασίζεται στη συμβουλή του ποδίατρου σχετικά με την εξέταση του ποδιού για αρχική βλάβη, το πλύσιμο και την υγιεινή των ποδιών, το περπάτημα, τις κάλτσες και τα παπούτσια. Οι θεραπείες πεντικιούρ επικεντρώνονται ιδιαίτερα σε περιοχές με υπερκεράτωση. Συνιστώνται επίσης ορθοπλαστικές και πελματιαίες ορθώσεις προσαρμοσμένες σε διάφορες ανωμαλίες του ποδιού.
Η θεραπεία της επιβεβαιωμένης MPP περιλαμβάνει ειδική φροντίδα για την MPP με έκκριση για να διασφαλιστεί η επούλωση της, καθώς και μέτρα για την πρόληψη της επανεμφάνισης της θεραπευμένης MPP το επόμενο έτος. Η χειρουργική επέμβαση είναι σπάνια απαραίτητη. Στοχεύει στη διόρθωση ή τη μείωση παραμορφώσεων που τα μη χειρουργικά μέσα δεν επαρκούν για τη σωστή αντιμετώπιση.
II - Διαβητική αρθροπάθεια
Στην πραγματικότητα πρόκειται για οστεοαρθροπάθεια.
1 – Ο μηχανισμός:
Είναι μια επιπλοκή της νευροπάθειας που οδηγεί σε οστική απορρόφηση με εκφύλιση των νευροβλαστικών ινών, οδηγώντας σε διάνοιξη αρτηριοφλεβικών παρακαμπτηρίων στο χόριο. Πράγματι, η εκτροπή της ροής του αίματος προς όφελος των περιοχών του δέρματος, εις βάρος του οστού, προκαλεί οστεοπόρωση, οδηγώντας σε καταστροφή του σκελετού που συνοδεύεται από μια άναρχη διαδικασία αναδόμησης των οστών, που έχει ως αποτέλεσμα παραμορφώσεις των οστών και των αρθρώσεων του ποδιού.
Συνέπειες: Αυτές οι παραμορφώσεις του ποδιού θα είναι η αιτία παθολογικής στήριξης ή συγκρούσεων με το παπούτσι, η οποία, χάρη στη δερματική αναισθησία που συνδέεται με τη νευροπάθεια, θα οδηγήσει σε δερματικές βλάβες, η πιο χαρακτηριστική και η πιο επίφοβη από τις οποίες είναι ο πελματιαίας διάτρησης (MPP).
2 – Κλινικά σημεία:
Η εικόνα της ψευδοφλεγμονώδους αρθρίτιδας είναι σπάνια. Πρόκειται για μια οξεία προσβολή με οίδημα, ερυθρότητα και ζεστασιά της άρθρωσης, αλλά χωρίς πόνο, η οποία θα εξελιχθεί σε διάστημα περίπου δύο μηνών. Η εικόνα των διαταραχών προοδευτικής έναρξης είναι η πιο κοινή. Τις περισσότερες φορές, είναι ύπουλο, ανώδυνο, οδηγώντας σε προοδευτική καταστροφή της άρθρωσης και του σκελετού του ποδιού. Η βλάβη αφορά την 1η και 5η κεφαλή των μεταταρσίων, τη μεταταρσοφαλαγγική άρθρωση του μεγάλου δακτύλου, την άρθρωση Lisfranc και τα οστά του ταρσού. Αυτές οι ανωμαλίες οδηγούν σε αγκύλωση της άρθρωσης και ιδιαίτερα σε παραμορφώσεις του ποδιού, που επηρεάζουν τα δάχτυλα των ποδιών (που είναι κουλουριασμένα ή σαν σφυρί), στο μπροστινό μέρος (που είναι στρογγυλό ή κυρτό) και στην καμάρα που καταρρέει, δημιουργώντας το πολύ το «πόδι ελέφαντα» ή «πέλμα του ποδιού» ή το πόδι Charcot.
3 – Ακτινολογικά σημεία:
Η οστική καταστροφή (οστεόλυση) χαρακτηρίζεται από εικόνες γεωδών, περιοχών εντοπισμένης αφαλάτωσης, παθολογικά κατάγματα μεταταρσίου που συνυπάρχουν με εικόνες άναρχης κατασκευής (οστεοφυτία). Το σπινθηρογράφημα οστών του σκελετού του ποδιού μπορεί να είναι πολύ χρήσιμο για τον εντοπισμό μιας περιοχής οστικής δυσφορίας (υπερκαθήλωση) που δεν ανιχνεύεται από την κλινική εξέταση και για να καθοδηγήσει τη δημιουργία πελματιαίων ορθώσεων που προορίζονται να ανακουφίσουν τα σημεία υπερβολικής πίεσης και έτσι να αποτρέψουν την εμφάνιση MPP. Αυτές οι ανωμαλίες εμφανίζονται στο επίπεδο της 1ης και 5ης μεταταρσοφαλαγγικής άρθρωσης, του ναυτικού οστού, του κυβοειδούς και της πτέρνας.
Εν ολίγοις, το νευρολογικό διαβητικό πόδι απεικονίζει τη σημασία της πρόληψης και της προληπτικής διαχείρισης στη διαχείριση του διαβήτη. Αυτή η επιπλοκή, αν και συχνή, μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές συνέπειες, όπως παραμορφώσεις των αρθρώσεων, χρόνια έλκη και, στις πιο σοβαρές περιπτώσεις, ακρωτηριασμούς. Τα κλινικά σημεία, αν και μερικές φορές διακριτικά, πρέπει να ανιχνεύονται και να αντιμετωπίζονται γρήγορα για να αποφευχθεί η εξέλιξη σε πιο σοβαρές μορφές. Οι προληπτικές προσεγγίσεις, συμπεριλαμβανομένης της τακτικής επιθεώρησης των ποδιών, της αυστηρής υγιεινής και της χρήσης κατάλληλων ορθωτικών, παίζουν καθοριστικό ρόλο στην προστασία από αυτές τις επιπλοκές. Ομοίως, η εκπαίδευση των ασθενών και η στενή συνεργασία με εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας είναι απαραίτητες για ολοκληρωμένη και αποτελεσματική φροντίδα.
Αυτό το θέμα είναι τεράστιο και αξίζει συνεχούς προσοχής, καθώς μπορεί να επηρεάσει την ποιότητα ζωής των ατόμων με διαβήτη. Σας ενθαρρύνουμε να μοιραστείτε τις εμπειρίες σας, να κάνετε ερωτήσεις ή να παρέχετε σχόλια στην παρακάτω ενότητα σχολίων. Οι συνεισφορές σας θα εμπλουτίσουν αυτή τη συζήτηση και θα βοηθήσουν άλλους αναγνώστες που αντιμετωπίζουν παρόμοιες καταστάσεις.
